Входящий №
От «
»
Подпись
20
Заведующему Муниципального бюджетного
дошкольного образовательного учреждения
“Вёшенский детский сад «Родничок» №1”
Зубковой Э.Г.
г.
от
Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)
(в родительном падеже)
Проживающего (ей) по адресу:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Вёшенский
детский сад «Родничок» №1” в группу общеразвивающей направленности моего(ю) сына/ дочь
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка (в родительном падеже)
на обучение по образовательной программе дошкольного образования.
Дата рождения ребенка: «
Место рождения ребенка
»
20
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия
кем выдано
г.
№
, дата выдачи
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)
ребенка:
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Отец
Мать
Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)
Адрес электронной почты, номер
телефона (при наличии)
Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)
Адрес электронной почты, номер
телефона (при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
вид документа
серия
№
, дата выдачи
кем выдан
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
№
, дата выдачи
, кем выдано
,
Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии):
Необходимый режим пребывания ребенка
Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их
семей(при необходимости)
Наличие братьев и сестер обучающихся в образовательной организации в том числе(полнородные и
неполнородные, усыновленные (удочеренные), дети, опекунами (попечителями) которых являются
родители (законные представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными
представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка, за исключением случаев,
предусмотренных частями 5 и 6 статьи 67
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема
(детям военнослужащих и дети граждан, пребывавших в добровольческих формированиях, погибших
(умерших) при выполнении задач в СВО, либо позднее указанного периода, но вследствие увечья
(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач в ходе проведения
СВО, в том числе усыновленным (удочеренным) или находящимся под опекой или попечительством в
семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской
Федерации, патронатную
семью)
_
(Фамилия, имя, отчество)
Желаемая дата приема на обучение «
«
»
дата подачи заявления
»
г.
20
г.
20
/
подпись
/
фамилия, инициалы
С уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
образовательными программами и иными документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а):
«
»
г.
20
/
подпись
/
фамилия, инициалы
Даю согласие МБДОУ «Вёшенский ДС №1» на обработку персональных данных своих и моего
ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных
данных» « (с последующими изменениями)
Дата «
»
20
года
/
подпись
/
расшифровка